Cerrahi Tedavi

Bariatrik kelimesi latince ağırlık anlamına gelen “baros“ ve tıp anlamına gelen “iatrikos“ kelimelerinin birleştirilmesi ile oluşturulmuştur. Obezite Cerrahisi fazla kilosu olan herkese önerilmez. Obezite mevcutsa ve diğer kilo verme yöntemlerinden fayda görmediyseniz uygulanabilir.

Obezite cerrahisi, 2011 yılında tahmini olarak 340.000’den fazla hastada uygulanmış ve dünya çapında uygulaması en hızlı şekilde yaygınlaşan ameliyat yöntemlerinden biri olmuştur. 2005-2009 arasında Asya’da obezite cerrahisinin mutlak büyüme oranı yüzde 449 iken, Amerika’da uygulanan yöntemlerin sayısı yılda yaklaşık 200.000 ameliyat ile durağan hale geldiği görülmektedir. Durağanlık, davranış değişikliği ile hastaları etkili bir şekilde yönetebilen veya kapsamlı bir değerlendirme ile ameliyata uygun olmayan hastaları tespit eden multidisipliner ekibin etkisi gibi birçok faktör sonucu oluşabilir.


Ameliyatın Etki Mekanizması


Obezite cerrahisi yöntemleri kilo kaybını iki ana mekanizmada etkiler: 1) Malabsorpsiyon (emilimi azaltıcı) ve 2) Restriktif (sınırlayıcı)

Sınırlayıcı Yöntemler– Sınırlayıcı yöntemler; midenin rezervuar kapasitesini düşürerek kalori alımını sınırlandıran yöntemlerdir. Vertikal Bantlı Gastroplasti, Laparoskopik Ayarlanabilir Mide Bandı (LAGB), Mide katlama ameliyatı ve Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide Ameliyatı) tamamen sınırlayıcı yöntemlerdir ve benzer anatomik şekillere sahiptirler. Bu yöntemlerin tümü, ince bağırsağın emilim fonksiyonunu etkilemeden, tek hareket mekanizması olarak mide boyutunu sınırlandırarak katı yiyecek alımını kısıtlar. Bu yöntemler emilimi azaltıcı yöntemlere kıyasla daha basit olmasına rağmen, daha kademeli kilo kaybı sağlamaya eğilimlidirler. Bu yöntemlerden günümüzde en sık kullanılanı Sleeve Gatsrektomi (Tüp Mide Ameliyatı) dir. Emilime etki etmeyen bu yöntemlerde ana amaç kişiyi ideal kilosuna en fizyolojik şekilde indirmek; bu süreçte de kişinin psiko-analitik tedavi yöntemleri ile “yeme bozukluğu hastalığı” ve “bağımlılıkları”ndan kurtarmaktır.

Sınırlama ve Malabsorpsiyonun Birleşimi – Transit bipartisyon, SADİ-S, Roux-n-y gastrik bypass (RYGB), biliopankreatik diversiyon (BPD) ve duodenal switch’li BPD hem sınırlayıcı hem de malabsorptif yöntemlerdir. RYGB’de küçük bir mide kesesi ağızdan alımı kısıtlar. Bununla birlikte ince bağırsağın yeniden düzenlenmesi, boşaltım fizyolojisi ve zayıf malabsorpsiyon da dahil, kilo kaybını destekleyici ilave mekanizmalar sağlar. Bu yöntemlerinde kesin çözüm olmadığı psiko-analitik tedavi yöntemleri ile süreç desteklenmez ise tekrar kilo alma sürecine gire bileneceği unutulmamalıdır.


1) Sleeve Gastrektomi


Sleeve Gastrektomi (SG), midenin daha geniş kıvrımının büyük bir kısmı alınıp yerine tüp şeklinde mide oluşturulan kısmi bir mide kesilme işlemidir. SG, cerrahi yönetimin ilk adımı olarak, ilk önce aşırı şiddetli obez hastalara (BMI › 60 kg/m) sunulmuştur. SG’nin teknik olarak uygulaması kolaydır ve hastalar tarafından ‘zorlayıcı’ bulunmamıştır. 2011’de tüm yöntemlerin içinde yaklaşık % 28 ile, dünya çapında en yaygın olarak uygulanan ikinci bariatrik operasyon olmuştur.

SG’nin Tanımı – SG, teknik olarak RYGB’den daha kolaydır, çünkü birden fazla barsak-mide bağlantısı gerektirmez. Ayrıca daha güvenlidir çünkü barsak düğümlenmesi, protein ve mineral malabsorpsiyon riskini azaltır. Antrum (midenin son kısmı, pilorustan (midenin 12 parmak barsağa açılan kapısı) yaklaşık 2-6 cm arası uzaklıkta bölünür ve 32-40 Fr arası bir silikon tüp ile kalıp alınarak mide tüp haline getirilir. Tüp mide kapasite bakımından küçüktür (sınırlı), fundusun( midenin üst kısmı) yokluğuna balı olarak esnemeye dayanıklıdır ve artık sadece birkaç grelin üreten hücreye (gıda alımını düzenlemede yer alan bir gut hormonu) sahiptir. SG, sınırlayıcı bir yöntem olmasına rağmen, ameliyatla beraber mide hareketliliğinde değişiklikler olur ve kilo kaybı sonuçlarını pozitif katkıda bulunur.

SG kilo kaybı mekanizması – SG, yüksek riskli hastalarda teknik olarak daha karmaşık olan mide bypass’ı ya da biliopankreatik diversiyona köprü oluşturmasından ziyade, tek seferde yapılan ameliyat ile, şiddetli obezite tedavisinde sınırlayıcı bir seçenek olarak görülebilir. İnsülin direnci azaltıp şeker kontrolüne yardım ederken, grelin seviyeleri düşürerek ve GLP-1 ile PYY seviyelerini arttırarak daha az açlık oluşmasını sağlar.

SG’de beklenen kilo kaybı – 2 sene içinde beklenen fazla kilo kaybı yaklaşık % 80’dir.


2) Transit Bipartisyon Ameliyatı

< alt="" scale="0" src="assets/uploads/unnamed2.png" title="" />

Dr.Santoro tarafından tıp literatürüne sokulan bu teknik hem alımı kısıtlayıcı hem de emilimi kısıtlayıcı bir ameliyat tekniğidir. Bu yöntemin diğer bypass türlerine en büyük üstünlüğü normal anatomik yolun da bozulmaması ve besinlerin bir kısmının normal anatomik yoldan barsak geçişine devam etmesidir. Bu durum hastalarda daha az oranda vitamin ve mineral eksikliği görülmesini sağlamaktadır.

Teknik olarak ilk etapta standart tüp mide ameliyatı yapılır daha sonra kalın barsağın başlangıcından itibaren ince barsaklara yani geriye doğru sayılarak ortalama 250. cm kesilip midenin alt ucuna bağlanır. Geri kalan barsak parçası da kalın barsağa yaklaşık 100. cm öncesine ince barsağa bağlanır. Yani bir barsak parçası çıkarılmamış olur. Bu durumda gıdaların ortalama 1/3’ü normal yoldan devam etmekte geri kalan kısmı da yeni yapılan yoldan devam etmektedir.

Bu yöntem pankreas rezervi yeterli düzeyde olan hastalarda Tip II Diyabetin kontrolü için tüp mide ameliyatına göre daha üstün bir teknik gibi görünmektedir. Bu yöntemin özellikle ana sorunun diyabet olduğu hastalarda tercih edilmesi uygundur. Bu yöntemin obezite cerrahisinde kullanımı sınırlıdır. 2012 yılında 5 yıllık sonuçları yayınlanmıştır. Tip II Diyabetin cerrahi tedavisinde güvenle tercih edilebilecek yöntemlerden biridir. Bu yöntem sonrası eğer hastalar önerilen tedaviyi tam bir şekilde uygulayabilirlerse %90 oranında vitamin eksiklikleri görülmeyecektir. Önemli avantajlarından biri midenin 2 çıkışı olması nedeniyle tüp mide ameliyatlarında görülen mide kaçakları daha az oranda görülmesidir. En önemli avantajlarında biri de mide ve onikiparmak barsağın her noktasının endoskopik olarak görülebilmesidir.

Bu cerrahi yöntemin 5 yıllık sonuçlarında hastalar fazla kilolarının %74’ünü vermiş ve %86’sı da kan şekeri değerlerini ilaçsız olarak kontrol altında tutabilmişlerdir.


3) SADI-S Ameliyatı (Tek Anastomozlu Duodenal Switch Ameliyatı)

< alt="" scale="0" src="assets/uploads/unnamed.png" title="" />

 

Dr.Scorpinaro tarafından tıp literatürüne sokulan ve Amerika’da yaklaşık 20 yıldır güvenle uygulanan “duodenal switch ve biliopankreatik diversiyon” ameliyatları metabolik etkilerinin daha fazla olması ile obezite tedavisinde kullanılan alternatif bir yöntemdir. SADI-S (Tek Anastomozlu Duodeno-İleal Bypass+Sleeve Gastrektomi) ameliyatı klasik “Duodenal Switch” ameliyatı ile aynı etkilere sahip olan bir operasyon olmakla beraber tek anastomoz (barsak bağlantısı) içermesi nedeniyle daha az riskli olarak değerlendirilebilir.

Bu cerrahi yöntemde klasik olarak mide tüp haline getirilir, daha sonra ortalama 5-6 metre olan ve asıl görevi alınan gıdaların emilimi olan ince barsaklar by-pass edilir, yani emilim alanı 2,5 metreye düşürülür. Bu operasyonda kesinlikle herhangi bir barsak parçası vücuttan çıkarılmaz. Gıdaların temas edeceği alan kısaltılmış olur, kalan barsak kısmı yerinde kalarak normal safra ve pankreas akışının devamını sağlar.

Bu cerrahi prosedür tüp mide ameliyatı da yapılması nedeniyle alımı kısıtlayıcı ve by-pass nedeniyle emilimin de azaltıldığı bir tekniktir. Emilimin azalmasına ilave olarak incebarsaktan GLP-1 adı verilen ve tokluk merkezini uyaran bir hormonun salgılanmasını tetiklemektedir. Bu sayede yeme isteği belirgin şekilde azalmaktadır. Burada unutulmaması gereken nokta yeme isteğine bu hormonal mekanizmaya ilave olarak “psikolojik açlığı”n da etki ettiğidir. Bu yöntemden sonra da eğer kişinin “yeme bozukluğu hastalığı” psikoanalitik yöntemlerle tedavi edilemezse uzun dönemde başarısızlık yani tekrar kilo alımın görülebileceği unutulmamalıdır.

Bu cerrahi yöntemin diğer bypass türlerine en büyük üstünlüğü mide çıkışında gıdaların barsağa geçiş hızını düzenleyen ve bypass ameliyatlarında en büyük korkularımızdan olan “Dumping Sendromu” nu engelleyen pilor kasının korunmasıdır. Dumping Sendromu;  genellikle yemek sırasında veya yemekten hemen 10 dakika sonra başlar. 40-60 dakika sonra yatışır. Sonra sıklıkla hasta halen masada otururken başlar. Vazomotor semptomlar genellikle hakimdir ve bazen gastrointestinal semptomları devre dışı bırakabilir. Hastalar ani başlayan halsizlik, baygınlık ve baş dönmesinden yakınırlar ve yatma gereksinimi hissederler. Soğuk terleme ve çarpıntıdan yakınırlar. Aynı anda midede dolgunluk ve çalkantı hissi vardır.

Mide kanserinin sık görüldüğü ya da aile hikayesi olan toplumlarda midenin endoskopik yöntemlerle görüntülenmesi çok önemlidir. Roux-n-y gastrik bypass ve Mini-Gastrik Bypass türlerinde midenin endoskopik yöntemlerle görüntülemeyen alanı kalmaktadır fakat bu durum SADI-S ameliyatı için geçerli değildir. Bu cerrahi yöntemde özellikle şeker problemi olan hastalarda şekerin düzenlenmesi uzun dönemde tüp mide ameliyatına göre daha başarılı olmaktadır.


4) Roux-en-y Gastrik Bypass


Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB), en yaygın olarak uygulanan bariatrik yöntemdir. Bununla birlikte küresel trendlerdeki değişim, RYGB’nin genel olarak 2003 yılında uygulanan tüm bariatrik yöntemlerin yaklaşık % 65’lik oranının 2011 yılında % 47’ye düştüğünü göstermektedir.

RYGB’nin Tanımı – RYGB, midenin son kısmından bölünüp ayrılan ve 70-150 cm uzunluğundaki ince bağırsağa yeniden bağlanan küçük bir (30 mL’den az) mide kesesi olarak nitelendirilir. Küçük mide kesesi ve mide barsak arasındaki yeni dar çıkış, mideye giren yemekle mide asidi, pepsin, intrinsik faktör, pankreatik enzimler ve safranın karıştığı orta kanalda besinlerin ana sindirimini ve emilimini gerçekleştirirken, kalori alımını da sınırlamaya yardımcı olur.

İnce bağırsak 12 parmak barsağın bitiminden itibaren 30-50 cm’lik bir mesafede bölünür. Cerrah, bağırsağı bölerek, mide artığı, karaciğer ve pankreastaki salgıları taşıyan yeni bir biliopankreatik organ oluşturur. Sindirim kolu, yeni mide kesesine bağlanır ve tüketilen gıdanın tahliye işlevini yerine getirir. Besinlerin ana sindirimi ve emilimi, mideye giren yemekle pankreatik enzimler ve safranın karıştığı ortak kanalda meydana gelir.

RYGB Kilo Kaybı Mekanizması – RYGB, küçük mide kesesiyle başlıca sınırlandırıcı bir ameliyat iken, emilimi azaltıcı bir mekanizma ile de kilo kaybına katkıda bulunur. RYGB’ın, uzun dönemli kilo düşüşünde dikey bantlı gastroplasti (VBG) gibi tamamen sınırlayıcı yöntemlerden daha iyi olduğu defalarca gösterilmiştir. Boşaltım sendromu, sindirim kolu boyu ve sindirim hormonları gibi diğer mekanizmaların, aşağıda görülen mide bypass’ında kilo vermede rolü olabilir:

  • Mide kesesiyle ince barsak arasındaki bağlantı boşaltım fizyolojisiyle ilişkilidir ve çok şeker içeren bir öğün alındığında bayılma hissi, bulantı, terleme ve/veya karın ağrısına ilave ishal gibi hoş olmayan semptomlar oluşturabilir. Bu duruma “Dumping Sendromu” denir. Bu sonuç ameliyat sonrasında yüksek oranda şekerli bir diyet tüketimine karşı olumsuz bir durum olarak nitelendirilir.
  • Kilo düşüşü ve malabsorpsiyon komplikasyonları arasındaki en iyi dengeyi elde etmede, sindirim kolunun optimal uzunluğu tartışmalı bir konudur. Sindirim kolu boyunu uzatmak artan malabsorpsiyona sebep olabilir, çünkü sindirim kolunu uzatmak, alınan besinlerin ana sindirim ve emiliminin gerçekleştiği orta kolu kısaltır. Günümüzde çoğu cerrah sindirim kolunu 150 cm’den fazla uzatmamaktadırlar.
  • Ghrelin, öğün tüketiminin erken evresini tetikleyen, ön midede (mide ve 12 parmak bağırsak) gizlenmiş bir hormonudur. Bu iştah üreten hormonun normal düzenli salınımı mide bypass’ı olan hastalarda dizginlendiği görülmektedir. Bu grelin dizginlenmesi, laparoskopik sleeve gastrektomi (tüp mide) ameliyatında da gözlenmiştir. Düşük grelin seviyesi, RYGB olan hastalarda görülen karakteristik iştah kaybına katkıda bulunabilir.
  • RYGB sonrası artan Glukagon benzeri peptit-1 (GLP-1) ve kolesistokinin gibi hormonlar oluşan iştahsızlık durumunu desteklediği kanıtlanmıştır.

RYGB sonrası beklenen kilo kaybı – 2 sene sonra beklenen fazla kilo kaybı, yaklaşık % 70’tir.


5) Duodenal Değişimli Biliopankretaik Diversiyon


Duodenal değişimli biliopankreatik diversiyon (BPD/DS), iliopankreatik diversiyonun (BPD) bir varyantıdır. Bu yöntem Amerika’da sadece birkaç merkezde uygulanmaktadır.

BPD/DS’nin Tanımı – BPD/DS, pilorun(midenin 12 parmak barsağa açıldığı halka) koruması ve kısa orta kanallı bir besin kolunun oluşturulmasıyla kısmi bir sleeve gastrektomi(tüp mide) yaratma yöntemidir. BPD/DS yöntemi, pilorun korumasının yanı sıra, midenin alınan kısmı açısından BPD’den farklıdır. Tek BPD’ye göre daha düşük oranda gözlenen mide ülseri ve ishal ile ilişkilidir. Karmaşık olmasına rağmen BPD/DS, deneyimli cerrahlar tarafından laparoskopik olarak uygulanabilir.

BPD/DS kilo kaybı mekanizması – BPD/DS sınırlayıcı ve emilimi engelleyici kilo kaybı mekanizmalarının birleşimidir. SG ve RYGB’nin hormon sonuçlarından daha az incelense de, sürdürülebilir kilo kaybı için büyük ihtimalle değişmiş hormon üretimine katkısı vardır. Örneğin, ghrelin BPD/DS sonrasında bastırılmış görünür. BPD/DS ile sindirim sistemi hormonlarının kilo kaybı ve insülin hassasiyetine katkısı çoğunlukla bilinmemektedir.

BPD/DS’de beklenen kilo kaybı – 2 sene içinde beklenen fazla kilo kaybı yaklaşık % 80-85 arasıdır.


6) Mini-Gastrik Bypass


Loop gastrik bypass’ın bir modifikasyonu ve uygulaması bir RYGB’den teknik olarak daha kolay olan mini gastrik bypass(MGB), laparoskopik olarak yapılır. MGB basit ve güvenli bir yöntemdir, kolayca revize edilebilir, dönüştürülebilir ya da tersine çevrilebilir ve dünya çapında giderek artan kabul görmüşlüğü vardır.

MGB’ın Tanımı – MGB, midenin son kısmının gövde arasından daha küçük kaviste bölünmesidir. Mide daha ileride His açısına (yemek borusu ile mide arasında reflüyü engelleyen açılanma) doğru bölünür. Sonrasında oluşan kese Treitz ligamentine (12 parmak barsağın bitimi) yaklaşık 200 cm uzaklıktaki jejunum’a 8ince barsağın 12 parmak barsaktan sonra gelen kısmı anastomoz edilir.

MGB Kilo Kaybı Mekanizması – Mini gastrik bypass, kilo kaybı için hem sınırlayıcı hem de emilimi azaltıcı özellikleri birleştirir. Üzerinde kapsamlı olarak çalışılmasa da, insülin hassasiyetini düzenleyen ve açlığı azaltan muhtemel hormonal değişiklikler bulunmaktadır. Yüksek oranda alkalin safra reflü vakası olması ve etkili uzun dönem sonuçlarına dair sınırlı veri olmasından ötürü, MGB metabolik ve bariatrik bir yöntem olarak küresel anlamda kabul görmemiştir.

Beklenen Fazla Kilo Kaybı – 18 ayda, hastaların % 95’i, % 50 fazla kilo kaybı elde etmiştir. En çok fazla kilo kaybı oranı ise % 82 olmuştur.


7) Endoluminal Vertikal Gastroplasti

  • Endoluminal Vertikal Gastroplasti (EVG), mide sınırlandırıcı yöntemleri endoluminal (midenin iç kısmından dikilmesi) olarak uygulamayı potansiyel olarak sunan, mideye dikiş atılan endoskopik bir yöntemdir.

  • EVG ‘nin Tanımı – Midenin ön ve arka duvarları, tüp mide ameliyatına benzer biçimde bir tüp mide oluşturmak için birbirine çekilip zımba veya t-raptiye ile tutturulur. İstenilen mide iç hacmi boyutu elde edilene kadar ilave raptiye ve zımbalar kullanılabilir. Bir fundoplikasyon oluşturan endoskopik cihaza benzer şekilde, belli sayıda zımba ve raptiyelerin birinci yıldan sonra mide dokusunu tutmayacağı için dayanıklılık konusunda sorun yaşanmaktadır.

  • EVG Kilo Kaybı Mekanizması – Kilo kaybı mekanizması tamamen sınırlayıcıdır.

  • EVG’de beklenen fazla kilo kaybı – Bir yılda beklenen fazla kilo kaybı % 27 ile % 58 arasında değişmektedir.

  • IMPLANT GASTRİK PACING – Implant Gastrik Pacing (IGP), midenin içine cerrahi olarak elektrik üreten odakları yerleştirip pacing kablolarını karın duvarının deri altı dokusunda bulunan bir jeneratöre bağlayarak yapılan işlemdir.

  • IGP Kilo Kaybı Mekanizması – IGP ‘in nasıl çalıştığı tam olarak anlaşılamamıştır. Artan uyarıların mide hareketliliğini arttırdığı düşünülmektedir fakat iştah hormonları ve sindirim hormonu salgısını değiştirip değiştiremediği kanıtlanamamıştır.

  • GP’de beklenen fazla kilo kaybı – Avrupa LOSS (Laparoskopik Obezite Stimülasyon Anketi) denemesi, 1 yıl içinde yaklaşık % 20 fazla kilo kaybı ile güvenli bir tedavi yöntemi olarak göstermiştir.

Endoskopik gastrointestional bypass aletleri (EGIBD)

Luminal içeriklerin proksimal ince bağırsakta emilimini önleyici bir bariyer yerleştirilir.

EGIBD Kilo Kaybı Mekanizması – EndoBariyer 60 cm uzunluğundadır, 12 parmak barsağın ilk kısmından ince barsağın ortasına kadar uzanır ve orada duodenojejunal bypass’ı kopya eder. Güvenli bir yöntemdir ama hastaların intoleransından ötürü % 20 oranında erken çıkarılma oranıyla bilinir.

ValenTx 120 cm uzunluğunda, yemek borusu mide bileşkesinden ince barsağın orta kısmına kadar uzanan bir bariyerdir. Bu da yüksek oranda tolere edilemeden erken alıma neden olur fakat üç ay içindeki fazla kilo kaybı oranı % 40 olarak rapor edilmiştir ve o üç ay içinde diyabetik hastaların %70’inde hatırı sayılır bir düzelme görülmüştür.

EGIBD’nin Beklenen Sonuçları – Endobariyerlerin ömrü ve bariyer çıkarıldığında doğacak sonuçlar hakkındaki veriler halen yetersizdir.



Kilo verme amacıyla ameliyat şu durumlarda önerilmektedir:

  • BMI ≥ 40 ise , 2 yıl süre ile diyete, egzersize ve ilaçlara cevap alınamadıysa
  • BMI 35-40 arasında olup diyabet , ciddi eklem ağrıları, yüksek tansiyon, uyku apne sendromu, major depresyon gibi ek hastalıkları mevcutsa
  • BMI ≤ 35 olan hastalarda özel durumlarda cerrahi yöntem tercih edilebilir.
  • Metabolik cerrahi ameliyatları bu durumun dışında değerlendirilmelidir. Tip 2 Diyabetin tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemlerde hasta seçiminde vücut kitle indeksi kullanılmamaktadır.

Vücut kitle indeksi yaklaşık 200 yıl önce Quelet adında bilim adamı tarafından bulunmuştur. Günümüzde bu sınıflama ile bazı durumdaki hastalara karar vermek güçtür. Kişide kiloya bağlı yandaş hastalıklara neden olan kişinin fazla yağlarıdır. Bu nedenle kilo boy oranı morbid obez olmayan hastalarda yandaş hastalıklar mevcut ise yağ oranı üzerinden değerlendirme yapmak gerekir. Yağ oranı üst sınırı kadın ve erkeklerde farklılık gösterir. Kadınlarda %29.2 nin üstü yağ oranında “Yağ Hastalığından” bahsedilirken bu durum erkekler için %22 nin üstüdür.

Buradan da anlaşılabileceği üzere kişiye en etkili zayıflama yöntemi önerilirken sadece boy ve kilosuna göre karar vermek hata olacaktır. Kişinin yemek davranışı, ruhsal durumu, yaşam tarzı, yağ oranı ve uzun dönemdeki beklentisi ameliyat kararını etkileyecektir.


Kimler Obezite Cerrahisine Uygun Değildir?

  • Alkol ve ilaç bağımlısı olanlar
  • Uygulanacak yöntemi anlayamayacak psikiyatrik problemi olanlar
  • Ameliyattan sonra uyum sağlayabilecek durumda olmayanlar
  • Kabul edilebilir ameliyat risklerini onaylamayanlar
  • Doğurganlık çağında olan ve kısa vadede çocuk sahibi olmayı planlayan kadınlar (1 yıl hamile kalması önerilmemektedir)

Ameliyata Hazırlık

Çoğu insan ameliyat olmaya karar vermeden önce birçok uzmana danışır. Genellikle diyetisyen, psikolog ve kilo problemi olanlarla ilgilenen doktorlar tercih edilir. Ve en sonunda bariatrik cerrahi uygulayan bir cerraha danışılır.

  • Diyetisyen ameliyattan sonra nasıl beslenmeniz gerektiğini anlatır.
  • Psikolog stres ile nasıl başa çıkmanız gerektiğini açıklar ve sizi yemek yemeğe iten tetikleyicilerle nasıl mücadele edeceğinize yardımcı olur.
  • Doktorunuz ameliyattan önceki sağlık durumunuzu ayrıntılı bir şekilde değerlendirir ve sizin için uygun olan cerrahi yöntemi seçilmesine yardımcı olur.
  • Obezite cerrahisine karar veren hastalara standart ameliyat hazırlık programları uygulanması yeterli değildir. Obezite ve Metabolizma Cerrahı ile Endokrin Uzmanının başkanlığında psikiyatrist, psikolog, diyetisyen, anestezi, kardiyoloji ve göğüs hastalıkları uzmanı tarafından oluşturulan bir ekip tarafından değerlendirilmelidir. Detaylı kan testleri, fonksiyon testleri ve görüntüleme yöntemleri sonrası obezite cerrahisi geçirecek hasta optimum şartlar sağlandıktan sonra operasyona alınmalıdır.

Ameliyat Komplikasyonları

Ameliyat sonrası çok çeşitli komplikasyonlar oluşabilir. Ameliyatın riski tercih edilen cerrahi yönteme ve ameliyat öncesi tespit edilen ek hastalıklarına bağlıdır. Çoğu erken dönem komplikasyonlarıdır ve bunlar cerrahi işlemden sonraki ilk 6-8 hafta içinde görülürler. Bunların büyük bir kısmını aşağıdaki komplikasyonlar oluşturur ve bu durumlarda tekrar cerrahi müdahale gerekebilir.

İstatistiksel risk analiz çalışmalarında özellikle tüp mide ameliyatının ameliyat riski aynı bireyin kapalı yöntemle olduğu safra kesesi ameliyatı ile aynıdır. Kilolu bireylerin yaşamsal riski sağlıklı ölçülerdekilere göre daha yüksektir. Bu durum aynı cerrahi yöntemler için ameliyata bağlı riskler obez bireylerde her zaman daha yüksek olacaktır.


Ameliyatın Etkinliği

Ameliyatın asıl amacı hastalık riskinin ve obeziteye bağlı ölümlerin azaltılmasıdır. Aynı zamanda daha iyi görünmenizi, ilaçlara daha az para harcamanızı, daha az hastalanmanızı ve daha iyi hissetmenizi sağlar.

Bariatrik cerrahi obeziteyle ilgili sağlık problemlerini azalmasına ( şeker hastalığı, yüksek tansiyon , yüksek kolesterol, uyku apne sendromu) yardım eder ve bu hastalıklardan dolayı içtiğiniz ilaçların azalmasını veya tamamen kesilmesini sağlar.


Ameliyat sonrası Dönem

Cerrahınızın sizin eve gitmenizin güvenli olduğuna karar verene kadar hastanede kalmalısınız. Egzersize mümkün olduğunca erken başlamalısınız. Ameliyat olduğunuz merkez size uygun bir egzersiz programı verecektir.

Eve döndüğünüzde doktorunuz size anlattığı şekilde yemeniz ve içmeniz çok önemlidir. Doktorunuzun belirleyeceği aralıklarla takip edilmeniz gerekmektedir. Takiplerinizde doktorunuz ve diyetisyeniniz ile görüşeceksiniz.

Her zaman dikkat etmeniz gerekenler:

  • Yeni bir hayata başlangıç yaptığınızı, bu zamana kadar yaptıklarınızın size zarar verdiğini ve yeni alışkanlıklara sahip olmanız gerektiğini unutmamalısınız
  • Az ve sık yemek yiyip, öğün atlamamalısınız
  • Besinleri iyice ve yavaşça çiğneyip yutmalısınız
  • Dikkatiniz dağıldığı zamanlarda yemek yememelisiniz ( televizyon izlerken veya bir iş ile meşgulken)
  • Tokluk hissettiğinizde yemeği durdurmalısınız
  • Sıvıları yemekten 30 dakika önce ve sonra tüketmelisiniz
  • Yüksek miktarda yağ veya şeker içeren gıdalar tüketmemelisiniz
  • Size tavsiye edilen şekilde vitaminlerinizi almalısınız
  • Yediklerinizi düzgün belirlediğinizden ve sağlıklı alışkanlıklarınızın olduğundan emin olmalısınız

Vücudunuzu dinleyerek tokluk veya açlık hissini anlamanız bir kaç ayınızı alabilir. Daha önce sevdiğiniz besinleri artık sevmeyebilirsiniz. Genellikle hedef kiloya ulaşılması 1 veya 2 yılı bulmaktadır. Bu süreçten sonra vücudunuzda sarkan deriler için estetik ameliyat olmanız gerekebilir.

Ameliyat olmaya karar vermeden önce bundan sonra daha sağlıklı bir hayat sürüp sürmeye karar vermeniz gerekmektedir. Yeni yeme şekline , kontrollerinizi aksatmamanıza, size anlatılanlar dışında bulunan davranışlar sergilememeye kendinizi alıştırmanız gerekmektedir. Yeni bir diyete alışmak ve size anlatılacak olan yaşam şekline uyum zor olabilir. Hedefleriniz için bütün bu zorluklarla baş etmeye hazır hissetmelisiniz. Hedeflerinize ulaşmak için çok çalışmalısınız.

Ameliyat sonrası dönemde ailenin ve arkadaşlarınızın desteğinin sizinle olması da çok önemlidir. Bir psikoloğa gitmek veya destek grubuna üye olmak çok fayda sağlayacaktır. Obezite ile mücadelenizde sağlık personellerinin sadece size yardımcı olduğunu, bu en önemli rolü kendinizin aldığını unutmamalısınız.


Ameliyat Teknikleri

İnce barsağın ilk kısmı ve kalın barsağın ilk kısmı arasında yapılan bağlantı ile gerçekleştirilen Jejuno-Kolon By-pass’ı gibi kilo kaybı amacıyla yapılan ilk obezite cerrahisi yöntemleri, besin emilimini ince bağırsakta engellemek için tasarlanmıştı. Modern kilo kaybı operasyonları, davranış değişikliği ile birlikte, tokluğu, emilimi ve insülin duyarlılığını, hormonal veya bağırsaktan kaynaklanan faktörleri etkileyen hacim sınırlayıcı ve besin emilimini azaltıcı yöntemleri kapsar.

Multidisipliner bir obezite ekibi ile yapılan konsültasyon, obez bir hastanın cerrahi kilo kaybı yöntemlerine gönüllü olup olmadığının belirlenmesinin yanı sıra; beslenme, psikolojik caydırıcılar ve yaşam tarzı değişikliği konusunda kapsamlı bir eğitim sağlayarak yaşam boyu gözetimin önemin vurgular. Güvenilir bir bariatrik program, ameliyat olacak potansiyel hastalara hastalık ve ölüm oranı da dahil olmak üzere, kilo kaybı ameliyatının gerçekçi sonuçlarını açıklayan kapsamlı bir bilgi sağlar.


Başlıca Revize Edilebilir Yöntemler

Bant Revizyonları – Mide Bandı sonrası kilo vermede başarısız olan veya komplikasyonların gözlenmesi nedeniyle bandı çıkarılan hastalar için yayınlanmış birçok dönüşüm opsiyonu bulunmaktadır. Bandın yeri değiştirilebilir veya SG, RYGB ve BPD/DS operasyonlarına dönüştürülebilir. Revizyonun zamanı önemli olabilir çünkü mide dokusu banttan ötürü iltihaplanmış ya da fibrotik (doku sertleşmesi) olmuş olabilir. Sonuç olarak bazı yazarlar aşamalı yaklaşımları desteklemişlerdir. Bant çıkarılır ve 8-12 haftalık bir süre zarfından sonra mideye başka bir bariatrik yöntem uygulanır. Bu revizyon işlemlerini aynı seansta yapmayı öneren cerrahlar da bulunmaktadır.

RYGB Revizyonları – Obezite cerrahisi sonrası sağlıklı yaşam tarzını sürdürmede başarısız olduğu için tekrardan kilo alan çoğu insan bu prosedürü uygulatırken, RYGB’nin da başarısız olabileceği bazı anatomik sebepler olduğu unutulmamalıdır. Zaman içinde eğer hastanın bırakılan mide kesesi büyürse, sınırlayıcı hissini kaybedebilir, mide kesesiyle kalan mide arasında bir fistül(bağlantı) oluşur ya da mide kesesi ile sindirim kolu arasındaki anastomoz(bağlantı) genişler. Bu durumların çözümü için mide kesesinin cerrahi olarak tekrar oluşturulması veya farklı bir yerden yeni bir mide ince barsak bağlantısı oluşturulabilir. Bunu yapmak için endoskopik olarak kullanan bazı umut vaat eden veriler bulunmaktadır. Komplikasyon ve ölüm oranı yeniden yapılan ikincil operasyonlarda daha fazla olduğu için ikinci bir bariatrik müdahale riskinin önüne geçilmiş. Bununla birlikte bu manevraların dayanıklılığı konusunda uzun dönemli çalışmalar bulunmamaktadır.

Sleeve Revizyonları – SG hakkındaki tek eleştiri, operasyonda oluşturulan yeni midenin genişlediği ve hastanın sınırlayıcı hissi yok olduğu için operasyonun dayanıklılığı hakkındaydı. Üç yıllık veriler bunun RYGB ile kıyaslanabilir olduğunu göstermektedir. SG için herhangi bir daha uzun dönem kıyaslama veya tekrar ameliyat olma oranıyla ilgili detaylı bir rapor bulunmamaktadır.

Biliopankreatik Diversiyon – Biliopankreatik diversiyon (BPD) yöntemi, jejunoileal bypass operasyonunda kullanılmayan bağırsak bölümünün sebep olduğu karaciğer yetmezliğinin yüksek oranında bir çözüm olarak tanıtılmıştır. Amerika’da BPD’nin obezitenin cerrahi tedavisinde aldığı rol çok açık değildir. Bazı cerrahlar bu yöntemi süper morbid obez (BMI 50 kg/m’den yüksek) hastalar için uygulamayı desteklerken, diğerleri başarısız kilo kaybı ve tekrar kilo alımı için revize edilebilir bir yöntem olarak korumaktadırlar. Yüksek komplikasyon oranıyla teknik olarak zor bir operasyon olduğundan tam anlamıyla bariatrik bir yöntem olarak benimsenmemiştir.

Yöntem, uzun segmentli sindirim kolu ve kısa ortak kanal ile (hem yemeği hem de safra-pankreas salgılarını toplayan ince bağırsak kısmı) kısmi mide çıkarılması ve mide-ince barsağın son kısmına bağlanmasından oluşur. BPD yağ ve nişasta malabsorpsiyonu ile sonuçlanır. Kullanımı yüksek oranda protein emilim bozukluğu, kansızlık, ishal ve kalan midede ülser sebebiyle sınırlıdır.


Kullanılmayan Yöntemler

Aşağıdaki yöntemler hiç uygulanmamakta veya çok nadiren uygulanmaktadır:

Jejunoileal Bypass – Jejunoileal bypass (JIB), ilk olarak 1969’da uygulanan ilk bariatrik operasyonlardan biriydi. Yüksek oranda komplikasyon riski ve revize operasyon için acil ihtiyaç gerektirdiğinden vazgeçildi. Yöntemin önemi, bunun uygulandığı hastaların yaşadıklarında yatmaktadır. Fazla kilo kaybı oranı harika olmasına rağmen, karaciğer yetmezliği (%30), ölüm, ishal, elektrolit dengesizlikleri, böbrek taşı, vitamin eksikliği, kötü beslenme ve artrit(eklem ağrıları) gibi birden fazla komplikasyon görülmüştür. Yöntemin uygulandığı hastalar komplikasyonlar (özellikle karaciğer hastalığı) için yakından takip edilmelidir ve eğer bu gibi komplikasyonlar oluşursa hemen değişiklik yaptırmalıdırlar.

Gastroplastiler – Gastroplasti, ön ve son mide arasındaki yemek geçişini daraltır. Bu yöntem önemli bir kilo kaybı ile sonuçlanmamıştır ve dikey bantlı gastroplasti (VBG), bunun akabinde ön ve son mide arasında daha kalıcı olan sınırlayıcı bir bariyer oluşturmak için yapılmıştır. Dikey bantlı gastroplasti (VBG), midenin üst kısmını dikey bir zımba teli ya da prostetik ağ veya bantla sarılmış dar bir çıkışla bölündüğü, tamamen sınırlayıcı bir yöntemdir. Küçük üst mide kesesi hemen katı gıda ile dolar ve büyük bir öğünün tüketilmesini engeller. Kilo kaybı katı gıda ile düşük kalori alımı sayesinde gerçekleşir. VBG uygulanan hastaların % 58 oranında fazla kilo kaybetmesi (EWL) beklenir. Bu şekilde sınırlayıcı bir mekanizmanın etkinliği, aktif kullanılan mide haznesi ve mide (çıkış) boyutunun dayanıklılığına bağlıdır. Yüksek kalorili sıvı öğünlerin alımı ve çok yemeye bağlı giderek artan fonksiyonel mide kapasitesi, yöntemin başarısız oluşunun ana sebeplerinden bir kaçıdır. Yumuşak gıdalara meyilli şeker seven kişiler (örn. dondurma, milk shake), bu yöntemden elverişli bir biçimde faydalanamazlar.

VBG çoğunlukla diğer yöntemlerle yer değiştirmiştir, revizyon gerektiren komplikasyon vakalarının fazla oluşunun (%20-56 arası) yanı sıra, sürdürülebilir/istenen kilo kaybı az oranda olduğundan nadiren uygulanır. Revizyonların çoğu zımba telinin bozulması, mide daralması, bant aşınması, bant bozulması , kese genişlemesi, kusma ve gastroözofaegal relü hastalığı için gereklidir.


Laparoskopik Ameliyat vs. Açık Ameliyat Yaklaşımları

Laparoskopik yaklaşım, açık ameliyata tercih edilmektedir çünkü daha çabuk iyileşme ve daha az ölüm oranı bulunmaktadır ve kullanılan en yaygın yöntemdir. 2003-2008 arası Nationwide Inpatient Sample ile belgelenen verilere göre laparoskopik bariatrik operasyonların oranı 2003’te %20 iken 2008’de % 90’a kadar yükselmiştir. Bariatrik cerrahide minimal invazif teknikler ilk olarak 90’lı yıllarda uygulanmıştır. İlk laparoskopik RYGB serisi, Amerika’da 1994 yılında yapılmıştır. Teknik olarak dik bir öğrenme eğrisine sahip olsa da, laparoskopik RYGB deneyimli cerrahlar tarafından güvenli bir şekilde uygulanmıştır. Laparoskopik yaklaşım, açık ameliyata göre daha düşük kan kaybı, daha az yara yeri fıtık vakası, yara enfeksiyonu, daha çabuk iyileşme ve hastanede daha az süre kalma gibi birçok avantaj sunar. Bu yöntem enstrüman ve giriş aletleri uzunluğunun yanı sıra hasta kilosuna göre sınırlandırılabilir olsa da, çok fazla kilolu hastalar bile laparoskopik yöntemi başarıyla tamamlamışlardır.




Siz de Sorunuzu Sorabilirsiniz!



Desteğe mi İhtiyacın Var?

İstanbul Obezite Akademisi sizi dinliyor, geleceğiniz ile ilgili sorulara en iyi cevapları buluyoruz. Sormaktan asla vazgeçmeyin…

“Değişimi birlikte başlatalım“